Guía sobre la hernia discal, protrusión o abombamiento y fisura

Anatomía de la columna

La columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales, doce torácicas, cinco lumbares, cinco sacras (que habitualmente están soldadas) y el coxis. Estas vértebras se articulan entre sí a través de las carillas articulares y del disco intervertebral, formando entre todas ellas un tubo que alberga en su interior la médula espinal y que permite la entrada y salida de los nervios periféricos.

Esquema de la fisiología normal de la columna
Curvas fisiológicas normales

El disco intervertebral es una estructura que se encuentra interpuesta entre dos vértebras adyacentes a nivel tanto cervical como dorsal y lumbar, actuando como distribuidor de cargas con el fin de proteger las apófisis articulares posteriores de la vértebra. De esta forma amortigua las cargas y estabiliza el movimiento entre dos vértebras. Consta de los siguientes elementos:

  • Una parte gelatinosa central, el núcleo pulposo. La composición del núcleo pulposo es de 88% de agua, y tabicado por tractos fibrosos.
  • Una parte periférica, el anillo fibroso, constituido por tejido cartilaginoso y fibras de colágeno en láminas concéntricas, impidiendo toda exteriorización de la sustancia del núcleo.
  • Un platillo vertebral, compuesto por estratos de cartílago hialino formando el límite somático vertebral.

Este disco sometido a tensiones repetidas a lo largo del tiempo puede sufrir una degeneración de las fibras (anillo fibroso) que rodean el núcleo pulposo, permitiendo una deshidratación o desecación de las estructuras, pudiendo así generar pequeños desgarros denominados fisuras discales, lo que produce dolor de espalda.

Si la situación traumática se mantiene aparece una deformación de las fibras, y al no tener vascularización no tiene la capacidad de regenerarse.

Cuando está en buenas condiciones (sin patología), la columna vertebral presenta un diámetro uniforme, a pesar de que el individuo esté en movimiento. Cuando en los segmentos móviles aparece una patología (artrosis de carillas articulares, protrusiones o hernias discales), surge un movimiento de inestabilidad entre dos vértebras que es el causante fundamental del dolor de espalda.

Columna sana y columna con hernia de disco

Fases o estadios de la degeneración discal

Las lesiones discales se clasifican en tres grupos, fisura, protrusión discal, hernia discal. La hernia discal a su vez se subdivide en varios tipos.

1. Fisura

Es una rotura de los anillos más próximos al núcleo, debido a las fuertes presiones que soporta. No existe afectación neurológica.

2. Protrusión

La protrusión discal o abobamiento discal, es una deformación de los anillos fibrosos del disco, sin que exista rotura de los mismos. Se produce cuando las duras y resistentes fibras exteriores (anillos fibrosos) del disco intervertebral se debilitan permitiendo que la parte interior del disco se abombe. En el abombamiento o protrusión de un disco intervertebral la sustancia gelatinosa del núcleo pulposo sobresale (protruye) de sus limites normales de forma patológica y empuja a los anillos fibrosos del disco, produciendo una deformación en su estructura. En esta deformación de la estructura del disco, se produce una afectación neurológica. Comienzan los primeros síntomas de la hernia discal. El dolor de espalda y la afectación sobre el recorrido del nervio ciático son los primeros síntomas.

3. Hernia discal

La hernia discal, es la degeneración y rotura de fibras del anillo fibroso y como consecuencia, la salida o migración de parte del contenido del núcleo pulposo hacia el exterior del disco, generalmente hacia el canal medular. Si la presión en la que se ve sometida el disco es mayor que la que puede soportar, finalmente se produce la hernia discal. Una hernia discal se produce por la rotura de un disco intervertebral, debido a la presión que es sometido por parte de las vértebras. Entonces ocurre lo siguiente, cuando se produce la rotura del disco intervertebral, la sustancia que hay dentro sale hacia el exterior, siendo esta incapaz de mantenerse expandiéndose y golpea contra la salida de un nervio o contra el ligamento vertebral común posterior (LVCP). En este caso la afectación neurológica es importante.

Fisura, protrusión y hernia

Hernia discal según su orientación

  • Medial: desarrollan una lumbalgia simple.
  • Posterolateral: la más común, compromete el receso lateral. Más dolor lumbar que de miembro inferior, dolor a la inclinación contralateral.
  • Foraminal: son las que se producen en el agujero de conjunción. Más dolor en miembro inferior que en zona lumbar.
  • Extraforaminal: mas lateral que la anterior y duele a todos los movimientos que impliquen compresión.

Hernia discal según sus características

  • Hernias subligamentarias: simples o migradas hay irritación del nervio y lumbalgia, lo que la impotencia funcional es más importante.
  • Hernias transligamentarias excluidas: no hay compresión del nervio pero sí síntomas radiculares.
  • Hernia extruída: la sustancia nuclear sigue en continuación con el disco, el LCVP (ligamento común vertebral posterior) queda desgarrado. Algunos pacientes se recuperan sin modificarse el estado de la hernia.
  • Secuestrada: el núcleo rompe el anillo y el ligamento longitudinal posterior, LCVP roto. Suele ser muy dolorosa tanto en lumbar como en miembro inferior y puede existir una alteración del control vesical.

¿Cuál es la causa que puede producir una hernia discal?

La hernia discal es una lesión mecánica de la columna vertebral, en ocasiones un bloqueo en la zona lumbar puede ser el desencadenante, o incluso este bloqueo se puede presentar en otra estructura. Aunque el caso más común es el producido por realizar sobresfuerzos, pueden existir otras causas, a veces siendo una combinación de varias:

  • Traumatismos que lesionan el disco intervertebral, caídas, o accidentes que provocan directamente el desplazamiento del núcleo pulposo, y como consecuencia a este desplazamiento. Se produce la rotura de las fibras del anillo fibroso, produciendo así la hernia discal.
  • Posturas o movimientos inadecuados, repetitivos con carga que provocan microtraumatismos sobre el disco. Estas posturas inadecuadas, producen una inestabilidad en la articulación pélvica. Disfunciones somáticas o lesiones osteopáticas que comprometen a medio o largo plazo al disco intervertebral.
  • Lesiones viscerales que producen una desviación de la estructura de la columna vertebral.
  • Perdida de las líneas matemáticas del cuerpo, que producen un acomodamiento de toda la columna vertebral, y como consecuencia una lesión de L5-S1.
  • Exceso de peso corporal, produciendo mayor presión en el disco, comprimiendo así el nervio.
  • Débil musculatura lumbar y abdominal.
  • Repetidos movimientos de flexión-extensión del tronco con cargas.
  • Por movimientos repetidos de rotación, esto provoca un cizallamiento del disco.
  • Por degeneración, deshidratación o envejecimiento articular.

¿Cómo se produce?

La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.

El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:

  1. Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.
  2. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
  3. Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va “estrujando” el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (protrusión discal) o se parte (hernia discal).

Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa. Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.

Evolución de un disco abombado o protruido

Un disco abombado puede evolucionar por dos caminos. El primero es curarse por si mismo o a través de un tratamiento conservador. El segundo camino es que acabe rompiéndose o prolapsado. Muchas lesiones menores de los discos intervertebrales siguen el primer camino. De hecho muchas lesiones discales se mantienen indetectables y se resuelven sin tratamiento alguno. Es también posible que un disco abombado empeore y acabe prolapsado o roto. Esto último puede ser doloroso, pero también puede no ser sintomático. Fundalmente ante este tipo de lesiones es localizar la causa del problema y tratar de evitarla o corregirla para que la situación no tienda a agravarse más.

Los discos prolapsados o rotos pueden llegar a estabilizarse por sí mismos y dejar de producir dolor. En los casos en que el dolor es crónico el tratamiento no conservador es a veces necesario.

¿Qué factores nos ayudan a evitar una hernia discal?

  • Ejercicio físico, que potencie la musculatura de la columna vertebral.
  • Una correcta movilidad y flexibilidad sobre todo en el tren inferior.
  • Higiene postural, que evite traumatismos y sobrecargas.
  • Vida sin tabaco, ya que produce una vasoconstricción y esto reduce el aporte sanguíneo al disco.
  • Descanso adecuado nocturno, a fin de rehidratar el disco.
  • Evitar estados prolongados de píe.

Patología

Estas alteraciones a nivel del disco se traducen en el paciente que las sufre de dos maneras distintas.

  • Inestabilidad vertebral: El disco dañado ya no es capaz de mantener las necesidades básicas de estabilidad y provoca dolor. En consecuencia, el paciente tiende a evitar el movimiento, lo cual conlleva una atrofia muscular de la zona agravando el cuadro doloroso.
  • Afectación neurológica: El prolapso del disco (tanto en la hernia discal como en la protrusión) puede contactar con la médula espinal o con la salida de la raíz nerviosa provocando una afectación neurológica (braquialgia o lumbociática, según el nervio afectado).

Diagnóstico

Para determinar si la hernia discal es la causa de los problemas del paciente, la historia clínica y la exploración física son fundamentales. A veces puede tener sentido usar también pruebas neurofisiológicas.

Aunque una hernia discal se puede detectar con un escáner (TAC), la resonancia magnética por imagen (RMI) es el procedimiento de elección.

No obstante, estudios recientes han demostrado que la resonancia magnética no es tan fiable como se consideraba en el diagnóstico de las dolencias de espalda: la misma imagen era interpretada de manera distinta por médicos diferentes, o incluso por el mismo médico en momentos diferentes. [5]

Las Guías de Práctica clínica sugieren que, en el resto de los pacientes, supone molestias innecesarias, costes superfluos, y riesgos injustificados. Por ejemplo, el hecho de realizar una resonancia magnética, esté indicada o no, aumenta hasta un 400% el riesgo de que el paciente termine siendo operado, sea necesario o no. [1]

Restringir el uso de la resonancia magnética a los casos en los que ha demostrado ser fiable, evitará diagnósticos erróneos, tratamientos inadecuados y costes innecesarios.

Fisioterapeuta tratando una hernia discal

¿Que debemos hacer ante una protrusión o hernia discal?

Lo primero, por supuesto, es ponerse en manos de un especialista en traumatología que nos pueda orientar y llevar nuestro tratamiento. Lo segundo, debería ser prioritario, encontrar la causa o posibles causas de la lesión y tratar de evitarlas o corregirlas.

Una hernia discal o una protrusión, en ocasiones, pueden causar dolor lumbar, pero en muchos casos pueden resultar asintomáticas. Es importante mejorar la mecánica de la columna, reforzando la musculatura de la espalda, además de mejorar la movilidad y flexibilidad sobre todo del tren inferior. Por lo que debemos realizar de entrenamientos, estiramientos y relajación.

En las hernias, el problema radica en aquellos casos en que el contenido que ha salido del núcleo presiona, por ejemplo, una raíz nerviosa, lo que desemboca en ciática. El tratamiento de la hernia discal suele ser conservador. En casos graves y siempre que exista indicación quirúrgica, puede realizarse microcirugía para eliminar la presión que existe, por ejemplo, en la raíz nerviosa.

En los siguientes puntos explicaremos la importancia de mantener el máximo nivel de actividad y los tratamientos principales.

Mantenimiento de la actividad

El mantenimiento de la actividad es fundamental en el tratamiento de una hernia discal o protrusión. Consiste en mantenerse tan activo como el dolor permita, haciendo una vida lo más normal posible durante el episodio doloroso con el objetivo de acortar la duración del dolor, disminuir la limitación de la actividad durante las crisis, disminuir el riesgo de cronificación del dolor. [1,14]

Mantener el máximo grado de actividad puede mejorar la evolución de los pacientes con dolor de espalda por varios mecanismos:

  • Hay estudios que demuestran que por un mecanismo reflejo, el movimiento tiende a relajar la musculatura. Por ejemplo, se ha demostrado que el estiramiento de la membrana que rodea la articulación facetaria provoca la relajación de la musculatura de la espalda. Así se explicaría que mantener el mayor grado de actividad posible evite o mejore la contractura muscular y, a la inversa, que mantener posturas rígidas o constantes (por ejemplo, en la cama) facilite la aparición o persistencia de la contractura muscular.
  • Hay estudios que demuestran que el tono muscular se pierde con rapidez. Incluso después de un reposo tan breve como 4 días, el tono muscular ya puede disminuir. Eso explicaría que los pacientes que hacen reposo tarden más en recuperarse y poder llevar una vida normal que aquellos que no lo hacen.
  • Hay estudios que demuestran que en los sujetos predispuestos por factores psicológicos o sociales, la limitación de la actividad potencia el miedo al dolor y establece un círculo vicioso, que aumenta el riesgo de que el dolor dure más y de que reaparezca. Mantener el mayor grado de actividad posible disminuye el riesgo de que este círculo vicioso se establezca.

No obstante, si la hernia se ha producido recientemente y tenemos un dolor muy intenso podemos hacer reposo en cama varios días si nos encontramos realmente impedidos e incluso bajar nuestro nivel de actividad durante varias semanas, esto tendrá que valorarlo un traumatologo y nosotros mismos evaluando la intensidad de nuestro dolor. En todos los casos, ante una actividad concreta (sentadillas, levantamientos pesados, etc.) que produzca excesivo dolor debemos pararla porque posiblemente pueda agravar nuestra situación. [12]

Tratamientos conservadores

En principio el tratamiento de una protusión y una hernia discal será el mismo, esto es debido a que en ambos casos el origen del problema es el mismo. En el caso de la hernia el problema lógicamente es mayor y la recuperación será más lenta.

A continuación detallamos los principales tratamientos conservadores a tener en cuenta:

Tratamientos para la recuperación

  • Terapias cognitiva multimodal: Consiste en aplicar métodos para modificar positivamente el comportamiento del paciente. Aunque los programas pueden variar de un ámbito a otro, los más completos usan técnicas psicológicas de modificación de comportamientos, dan información al paciente e incluyen ejercicio físico, técnicas de relajación muscular y medidas en el entorno familiar, social y laboral. Los estudios científicos realizados coinciden en señalar que el tratamiento cognitivo-conductual es efectivo para mejorar el dolor, el estado funcional y el retorno al trabajo en los pacientes con dolor intenso y muy crónico [28].
  • Relajación progresiva
  • Sesiones de estiramientos y movilidad articular
  • Potenciación muscular: Hemos visto que la causa de dolor de la fisura, protrusión y hernia discal radica en la inestabilidad intervertebral. Si se fortalecen los músculos intervertebrales, se estabiliza el segmento intervertebral (aunque no mejore la patología discal). Con ello, se logra, en la mayor parte de los pacientes, la desaparición del dolor y una mejora de su calidad de vida. El ejercicio activo evita el reposo que generalmente se realiza en casos de dolor agudo. La única consecuencia del reposo es que los músculos se atrofien aún más agravando así el problema. La potenciación muscular interrumpe el círculo vicioso dolor – reposo – mayor dolor y lo invierte a dolor – ejercicio – disminución/desaparición del dolor [15].
  • La Potenciación Muscular Selectiva (PMS): Consiste en el entrenamiento aislado de músculos debilitados o atrofiados mediante la utilización de equipamiento específico y sofisticado (MedX. Schnell…). Se trata de una terapia activa que tiene como meta el fortalecimiento del músculo afectado, la consiguiente recuperación de la funcionalidad del mismo y la estabilidad del aparato locomotor. Ha demostrado ser segura y eficaz en el tratamiento de estas patologías.
  • Terapia viabracional: Su acción estimula el sistema neurotransmisor propiciando en el organismo un entrenamiento inducido que favorece la tonificación muscular y la actividad circulatoria sin incrementar la frecuencia cardiaca.
  • Terapia de descompresión espinal: La descompresión de la columna vertebral funciona a través de 15 series de un minuto de duración alternando descompresión y relajación con una duración total de 30 minutos. Durante la fase de descompresión la presión del disco se reduce y se produce una presión negativa o vació en el núcleo pulposo del disco. Esto facilita la llegada de nutrientes y oxígeno al disco, rehidratándolo. Es un tratamiento no invasivo, no quirúrgico.

Tratamientos para reducir el dolor

  • Tratamiento farmacológico: En la fase aguda puede ser necesario medicación analgésica inyectada y/o oral recetada por un médico.
  • Masajes: Pueden ser recomendados para la mejoría sintomática a corto plazo de los episodios doloroso [22].
  • Manipulaciones vertebrales: Consiste en las maniobras que realiza un especialista para provocar movimientos en la columna vertebral del paciente. Esos movimientos son habitualmente rápidos, de corto recorrido y afectan sólo o sobre todo a una vértebra. Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que los efectos secundarios más graves descritos tras manipulación vertebral incluyen afectación vertebrobasilar, hernia discal y síndrome de la cola de caballo. Los menos graves, molestias locales, fatiga y molestias en y lejos de la zona tratada. Aunque la frecuencia exacta de los efectos secundarios es desconocida, se asume que son más frecuentes tras manipular la columna cervical. Esas recomendaciones establecen que no se deben realizar manipulaciones vertebrales en pacientes con afectación neurológica importante o progresiva [27].
  • Tracción vertebral: Pueden ayudar a aliviar los síntomas de la lumbalgia, no obstante los estudios indican que son ineficaces y pueden desencadenar la aparición de dolor irradiado en casos en los que no existía [17].
  • Tratamiento térmico: Calor para relajar en caso de contracturas y frió cuando el dolor está muy localizado como acción antiinflamatoria. Aunque la utilización de calor no ha sido lo suficientemente estudiada [21].
  • Tratamiento con aparatos de tipo analgésico: Ayudan en el proceso de rehabilitación al disminuir el dolor. [18]
    • Corrientes interferenciales, ondas de choque, onda corta, magnetoterapia (terapia por campos magnéticos), no han sido adecuadamente evaluados [19,20].
    • Ultrasonidos, parecen no tener efecto y ser inútiles. [24]
    • Lasér, resulta ser más eficaz que el placebo sobre el dolor cervical y lumbar, aunque no está claro si la magnitud de ese efecto resulta clínicamente relevante o si añadirlo a otras técnicas mejora la efectividad del tratamiento [23].
    • TENS (estimulación eléctrica transcutánea), impide la activación de unas células nerviosas de la médula responsables de la percepción del dolor aplicando una corriente eléctrica demasiado suave como para excitar los nervios del dolor, pero suficientemente intensa para estimular otras terminaciones nerviosas de la piel. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible determinan que el TENS no ha demostrado ser eficaz, aunque algunos de los estudios realizados mostraron una tendencia hacia los resultados favorables, por lo que aconsejan realizar nuevos proyectos de investigación para evaluarla [24].
    • PENS (Neuroestimulación eléctrica percutánea): Consiste en estimular terminaciones nerviosas localizadas en el tejido blando y/o músculo, mediante la aplicación de una corriente eléctrica. Las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la utilización del PENS para el dolor de espalda crónico muy intenso, sólo cuando han fracasado todos los tratamientos conservadores. Debe ser aplicada por médicos experimentados, en el ámbito de una Unidad del Dolor. La tasa exacta de efectos secundarios es desconocida, pero estos incluyen desmayo (por dolor), sangrado, infección y pneumotórax. [25]

Otros consejos prácticos

  • Niveles de actividad: Evita ejercicios de impacto, torsión o flexión de tronco, es preferible pecar de prudente y bajar la intensidad al menos durante las primeras semanas. Cuando remita el dolor, empieza a aumentar la intensidad de los ejercicios muy progresivamente.
  • Actividades alternativas: Bicicleta estática,natación, running pool (simular carrera en agua, obteniendo mejoras cardiovasculares y musculares sin la carga del peso corporal), trabajo mixto de fortalecimiento de espalda, core y estiramientos de cadena posterior como pilates o yoga. [12]
  • Clases de higiene postural: “Escuelas de la Espalda” y Reeducación Postural Global (RPG). [11]
  • Trabajo de relajación y respiración.
  • Duerme sobre superficie dura y con las piernas flexionadas.
  • Evitar permanecer sentado en la misma posición durante largos periodos de tiempo.
  • Mantén un nivel alto de hidratación y evita coger peso (sobre todo en la etapa de frustración y depresión ante la no actividad).
  • El uso esporádico de un corsé, cinturón lumbar o faja puede ayudar pero no acostumbrarse ya que evitará que esa función la hagan nuestros músculos. [16]
    Plantillas y alzas: Algunas guías de práctica clínica recomiendan las alzas para pacientes con molestias lumbares que deban permanecer de pie durante largos períodos de tiempo, aunque reconocen que ningún estudio demuestra su eficacia, especialmente si la diferencia de longitud de las piernas es de menos de 2 cms. En cambio, las plantillas suelen ser más eficaces en la distribución de cargas sobre todo cuando el sujeto entrena con pesas (halterifilia, culturismo…) o levanta grandes pesos durante su vida diaria. En ambos casos, deben retirarse si la molestia no mejora o, desde luego, si empeora. [16]

Tratamientos quirúrgicos

La cirugía no es la única opción, y en los casos en que es necesaria debe ir precedida y/o seguida de otros tratamientos conservadores para obtener resultados óptimos a largo plazo. Incluso cuando la hernia discal duele, lo normal es que se pueda resolver con tratamientos no quirúrgicos, es decir, sin que llegue a ser necesario operar al paciente. Se estima que la cirugía tiene sentido en menos del 10% de las hernias discales que causan síntomas. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible insisten en que la inmensa mayoría de los casos de hernia discal se resuelven sin operarlos. Algunas de esas recomendaciones sólo se refieren a hernias discales lumbares, pero sus conclusiones se pueden extrapolar a otros niveles de la espalda -cervical o dorsal-.

Esas recomendaciones establecen que sólo tiene sentido plantearse la operación cuando:

  1. En el caso de hernia discal lumbar, hay ciática muy intensa y limitante, que empeora muy notablemente o se mantiene sin mejoría tras 4 semanas de tratamiento. Se entiende por ciática un dolor irradiado a la pierna, que sigue un trayecto concreto y se acompaña de alteraciones de sensibilidad, fuerza o reflejos. En el caso de una hernia discal cervical, en vez de haber ciática el dolor se irradiaría a un trayecto concreto del brazo, acompañándose también de alteraciones de la sensibilidad, reflejos o fuerza. Los resultados de los estudios realizados coinciden en desaconsejar explícitamente la cirugía discal en los pacientes en los que sólo hay dolor de cuello o espalda -y no dolor irradiado al brazo o la pierna-
  2. La hernia discal causa el sufrimiento de un nervio, en cuyo caso se puede plantear la operación si se dan todas las siguientes circunstancias
    1. Existen datos objetivos y evidentes, por exploración física y estudios neurofisiológicos, que demuestran que el nervio está sufriendo -por ejemplo, hay una pérdida muy importante de fuerza en el músculo que controla-.
    2. Esa situación se mantiene durante un mes, pese a todos los tratamientos no quirúrgicos.
    3. El nervio cuyo sufrimiento se ha demostrado está en el nivel en el que la Resonancia Magnética demuestra la existencia de la hernia discal.

Estos criterios definen los casos en los que tiene sentido plantear la cirugía programada (es decir, de manera no urgente). Sin embargo, los estudios realizados han demostrado que incluso en esos casos en los que la cirugía es una opción razonable, no es indispensable operar (ni aun menos urgente). De hecho, y en contra de lo que se ha creído durante muchos años, se ha demostrado que retrasar la cirugía no deja secuelas ni supone riesgos. De hecho, incluso en los casos en los que está indicada, la cirugía sólo ha demostrado ser superior al tratamiento conservador para mejorar más rápidamente y en mayor medida el dolor irradiado (y no otros síntomas). Por tanto, tiene sentido plantearse la cirugía cuando la principal molestia es el dolor irradiado -al brazo o a la pierna- y no el dolor local -en el cuello o la zona lumbar-.

Sólo se plantea la cirugía urgente cuando hay sufrimiento de la médula (“síndrome de la cola de caballo”), lo que se refleja por uno o varios de estos signos:

  1. Hay pérdida de control de esfínteres -incapacidad para controlar la emisión de orina o heces-.
  2. Hay anestesia “en silla de montar” -pérdida completa de la sensibilidad del periné (entrepierna) y la parte interna de la porción superior de los muslos-.
  3. Hay “paraparesia” -pérdida casi total de fuerza en ambas piernas, con o sin dolor-.

Las recomendaciones basadas en la evidencia científica señalan que:

  • Muchos pacientes con afectación de un nervio por causa de una hernia discal, se recuperan espontáneamente en 1 mes, y ningún dato sugiere que esperar hasta que haya pasado ese período para valorar la operación empeore su situación. Sin embargo, esperar ese período puede terminar por hacer innecesaria la cirugía.
  • La cirugía fracasa en más del 60% de los pacientes en los que no se demuestra claramente la afectación del nervio antes de operarles.

Los estudios científicos realizados demuestran que cuanto más rigurosamente se seleccionan los pacientes a los que se operan, mejores resultados obtiene la cirugía. En los pacientes sometidos a cirugía por hernia discal, la evidencia científica recomienda comenzar a realizar ejercicio de 4 a 6 semanas después de la cirugía, lo que acelera la mejoría del dolor y la incapacidad.

Cirugía de hernia discal

Principales técnicas quirúrgicas y su eficacia

  • Laminotomía: Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras yuxtapuestas. Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa.
  • Discectomía: Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral. Los estudios científicos realizados demuestran que la discectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discecomía, denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía.
  • Microdiscectomía: Conceptualmente, es una discectomía que se realiza usando un microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña y, por lo tanto, un plazo de recuperación muy breve Los estudios científicos realizados demuestran que la microdiscectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. En los casos que realmente deben ser operados, y cuando es técnicamente posible usar esta técnica, la microdiscectomía es el procedimiento de elección, pues obtiene unos resultados similares a los de la discectomía acortando el tiempo de recuperación y reduciendo los costes.
  • Laminectomía: Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra, lo que también descomprime la raíz nerviosa. También se usa en casos de estenosis espinal, para descomprimir la médula.Los estudios realizados demuestran que obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía o la laminotomía para el tratamiento de la hernia discal.
  • Dispositivos interespinosos: Es una técnica quirúrgica indicada específicamente en ciertos casos de estenosis espinal sintomática. Consiste en colocar un pequeño implante entre las apófisis espinosas de las vértebras a través de una pequeña incisión en la espalda del paciente. Generalmente, la implantación no requiere anestesia general y puede realizarse con anestesia local. Su objetivo es mantener separada la porción posterior de las vértebras y abrir el canal espinal. Conceptualmente, mantiene las vértebras en la postura en la que están cuando el paciente está sentado. De hecho, este procedimiento está indicado para pacientes con estenosis espinal en los que al sentarse o al flexionar la columna hacia delante, su dolor desaparece. En el caso de los pacientes en los que un dispositivo interespinoso está indicado, los últimos estudios muestran que son similares los resultados clínicos que obtiene esa técnica, la laminectomía y la artrodesis al cabo de 1 y 2 años, en términos de mejoría del dolor, la incapacidad, la afectación psicológica y la satisfacción del paciente. La colocación de un dispositivo interespinoso es menos agresiva que la cirugía tradicional, tiene menores complicaciones quirúrgicas, conlleva una menor pérdida de sangre y duración de la operación y acorta la estancia hospitalaria. Eso hace que pueda aplicarse a pacientes en los que la cirugía tradicional, por su agresividad, resulta imposible (por ejemplo, por padecer enfermedades cardiovasculares que desaconsejan una operación prolongada). A cambio, la probabilidad de que el paciente necesite volver a ser operado a lo largo de los dos años siguientes es mayor si se coloca un dispositivo interespinoso que si se realiza una laminectomía (con o sin artrodesis), y aún mayor si se colocan en dos niveles vertebrales. No obstante, los pacientes en los que se coloca inicialmente un dispositivo interespinoso y requieren posteriormente una laminectomia, los resultados clínicos son similares que en aquellos pacientes a los que se realiza de entrada una laminectomía. [30]
  • Artrodesis: Consiste en fijar dos vértebras. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras (artrodesis no instrumentada) o usando además unas placas metálicas para fijar ambos cuerpos vertebrales (artrodesis instrumentada). Se usa en los casos de espondilolistesis o escoliosis que hay que operar. A veces, también tras hacer una laminectomía, para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae.Los estudios científicos realizados demuestran que, en los casos de hernia discal que deben ser operados, obtiene peores resultados que la discectomía, la microdiscectomía, la laminotomía o la laminectomía. Por otra parte, antiguamente se usaba para el tratamiento de los casos de degeneración discal, puesto que se intuía que esa degeneración o la “inestabilidad” que causaba, eran los responsables del dolor. Sin embargo, los estudios realizados cuestionan esa interpretación intuitiva. De hecho, la eficacia de la artrodesis en esos casos es cuestionable. Hoy en día sólo se plantea la posibilidad de realizarla en aquellos casos de dolor lumbar en los que la sintomatología dura como mínimo dos años pese a todos los tratamientos aplicados, si además no están disponibles otros tratamientos no quirúrgicos que han demostrado ser eficaces . Pese a que existe una notable presión comercial para usar artrodesis instrumentadas -que conllevan la implantación de material caro-, en vez de técnicas no instrumentadas, los resultados de los estudios científicos realizados hacen más recomendables estas últimas.
  • Quimionucleolisis: Es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las hernias discales. Consiste en inyectar una sustancia denominada quimiopapaína en el interior del disco. Esta sustancia destruye el núcleo pulposo. Eso disminuye la presión del disco y la compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las sustancias que contiene el núcleo pulposo y desencadenan la inflamación neurógena. Los estudios científicos realizados han demostrado que esta técnica es eficaz, aunque menos que la discectomía, y que actúa más por la destrucción de las sustancias que provocan la inflamación neurógena que por la reducción del volumen de la hernia. De hecho, en el 70% de los pacientes en los que la técnica es eficaz, el volumen del material herniado permanece inalterado. Aunque se puede controlar, existe el riesgo de reacción alérgica a la quimiopapaína que puede llegar a ser letal. Ese riesgo, y el desarrollo de la microdiscectomía, han hecho que actualmente la quimionucleolisis se realice menos frecuentemente.
  • Nucleotomía percutánea: Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. Los estudios científicos realizados han demostrado que no es eficaz, y actualmente ya no se aplica.
  • Descompresión percutánea con láser: es un tratamiento invasivo con un mínimo riesgo quirúrgico, la utilización de la técnica de aspiración percutánea con láser está en periodo de evaluación clínica.
  • Núcleoplastia, o colocación de prótesis de núcleo pulposo: Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar una prótesis. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de las fisuras discales, aunque existe una notable presión comercial para promover su uso en los casos de degeneración discal. Los estudios científicos realizados son de muy pobre calidad metodológica y no respaldan que sea eficaz para el tratamiento de ninguna de esas afecciones.
  • Ozonoterapia o discólisis con ozono: Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de la hernia discal y consiste en inyectar un gas (ozono) en el interior del disco. Existe una notable presión comercial para aplicar esta técnica, que motivó que la inyección de ozono (en el disco o fuera de él, es decir, en la articulación facetaria o en el músculo) se aplicara en otros casos. Sin embargo, ningún estudio sugiere que esta técnica sea eficaz.
  • Electrotermocoagulación intradiscal (IDET): Son dos técnicas desarrolladas para el tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral. Consisten en colocar unos electrodos en el disco intervertebral y calentarlos, con el fin de quemar los nervios responsables de transmitir el dolor originado en él y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco (en los casos de fisura discal). Los estudios científicos disponibles no han demostrado la eficacia ni efectividad del IDET ni de la termocoagulación intradiscal por radiofrecuencia(PIRF), por lo que no hay fundamento científico para recomendar su uso. Por el contrario, demuestran que esta tecnología conlleva riesgos relevantes para los pacientes sin que existan pruebas sobre su eficacia. [31]

Rutina de ejercicios para el dolor de espalda

Fuentes

  1. Espalda.org
  2. Osteopatas.es
  3. Medical Exercise
Páginas 1 2
Autor sin avatar

Pablo Padrón

Aficionado al powerlifting y la halterofilia y apasionado del entrenamiento de la fuerza y la nutrición.

Últimos comentarios

  1. Raul

    En el arcticulo os centrais solo en la hernia/protusion discal lumbar:
    “El dolor de espalda y la afectación sobre el recorrido del nervio ciático son los primeros síntomas”
    existiendo tambien la cervical lo que hace que estos sintomas sean totalmente diferentes…

  2. rosbert

    me sacaron de bastantes dudas gracias

  3. Vanessa Gidgett Jimenez

    Buenos dias tengo una hernia discal localizada en la L4 y L5 el doctor dice q no es necesario operar aun. Mi pregunta es si puedo tomar colágeno para recuperarme y además de eso que puedo hacer en estos momentos no estoy caminando porque se me refleja un dolor fuerte que recorre toda la pierna hasta llegar al dedo gordo por favor déjenme sus comentarios

  4. Pepito

    Una consulta, practicaba levantamiento de pesas, luego dejé de entrenar y me vino una protusión … Luego de finalizado el tratamiento se puede volver a entrenar ;(?

    • RealFitness

      Por supuesto, que se puede y se debe, pero deberías acudir a un buen fisioterapeuta y entrenador deportivo titulado con experiencia que puedan ayudarte y asesorarte para que puedas corregir tus posibles disfunciones, depurar tu técnica en los movimientos, etc.

  5. JESUS

    Tengo una protusión L4-L5. Quisiera comprar un buen libro para pacientes (no para profesionales) sobre higiene postural, ejercicios de fortalecimiento, estiramientos, etc. Se que todo ello debe ser supervisado por un profesional (de hecho todos los ejercicios que hago en el gimnasio han sido indicados por un monitor), pero me gustaría tener un libro bueno sobre la espalda.

  6. Martha Alicia Garcia Rodriguez

    al parecer y por mi resonancia tengo abombamiento de discos… acudo a la clínica del dolor una vez por mes… me aplican medicamentos… pero no veo resultados… me dicen que puedo durar así hasta 5 años… habrá un proceso más rápido?

    • David

      Busca un buen quiropráctico, en mi caso me ha ayudado bastante.Yo tengo hernia discal hace ya dos años L4 y L5 y no podía ni andar,después de buscar mucha información opté por no operarme y hasta el día de hoy casi hago vida normal. En tu caso como sólo es protrusión y aún no ha roto el anillo así que será más fácil que se recupere. El quiropráctico al que yo voy es especialista en columna vertebral y lo que hace es volver a darle movilidad a la columna. No duele, y tendrías que ir a varias sesiones…

      • Nicolas

        David donde vives o donde vive ese quiropráctico, donde consulta, muchas gracias tengo protusion L4 L5 y hernia subligamentaria posterolateral derecha en L5 S1

      • elian

        Hola David quisiera saber que tanto te ha ayudado el quiropráctico yo tengo una protusion L4 L5 y una hernia tipo extrusion osea el disco ya se reventó en L5 S1 me duele mucho mi pierna izquierda no aguanto ni a orinar mucho menos ir al baño te agradecería me ayudaras con tu informaron te dejo mi correo electrónico eliangue@gmail.com gracias te saludo desde guatemala

  7. carlos

    Hola, me diagnosticaron hernial discal 5v.1s. el unico dolor que tenia era en el gluteo derecho, cuando estaba sentado o ocostado insoportable , hace dos semana q estoy con tratamiento de un remedio llamado arcoxia 90mg.y faja aballenada , reposo ( nada de mov.raros ) practique durante 7 años aerobox …. podre volver a practicar sin llegar a una operacion ….. ahora no me duele solo una pequeña molestia pequeña nada mas .. gracias

  8. jorge olivera travieso

    Tengo dos hernias discales en l4 y l5 s1 y se me produjo por realizar ejercicios físicos con pesas y adoptar un mala postura después de varios años de ejercicios llevo 4 semanas tomando antiinflamatorios y me mandaron tratamiento de ozonoterapia rectar, llevo 9 sesiones y he mejorado pero a veces tengo dolor lumbar al levantarme o al sentarme y se me irradia dolor hacia una pierna y a veces hacia la otra por cambiar a veces una pierna y a veces la otra he estado haciendo ejercicios levantando la pierna acostado de forma lateral y levanto las piernas acostado boca arriba estirándolas hacia delante sin dolor para recuperar la fuerza perdida en la pierna izquierda que se me mantiene entumecida los 5 dedos de los pies y no puedo pararme en la punta de los pies que me aconsejan por favor después de ser corredor de 1 hora diaria y ejercicios físico he perdido la fuerza en una de las piernas.

    • RealFitness

      Lo primero que debes de hacer es ponerte en manos de un buen fisioterapeuta con titulación y experiencia y comenzar a resolver todos tus problemas de raíz. Los antiinflamatorios y la ozonoterapia no resolverán nada, solo conseguirán paliar tu dolor, pero no resolverán tus problemas. Y desde aquí no te puedo recomendar una fórmula mágica que vaya a solucionarlos, se necesita una evaluación profesional por parte de un buen fisioterapeuta y la prescripción de trabajo diario, supervisado y asistido. Fortalecer el core, mejorar la movilidad, la estabilidad lumbopélvica, higiene postural, revisión de la técnica de ejercicios de musculación o fuerza con cargas, revisión de la técnica de carrera…

      Saludos, espero tu pronta recuperación.

  9. Raquel

    Gracias ante todo,

    yo tengo una protrusión a nivel L4 y L5. Hace un par de meses me dolió bastante y se me irradio hacia abajo, también cuando empecé pilates, con ciertos estiramientos de los piramidales (por lo que me pregunto si tales estiramientos serán buenos para personas con hiperlordosis y malos en el caso de que la desviación de la vertebra vaya en sentido contrario, yo de hecho tendría hipolordosis si tal termino existiese).
    Pero mi duda principal se refiere a la conducción, tengo que traer un vehículo desde Europa a España, y me preocupa que eso pueda empeorar mi estado, el medico me dice que el dolor se me pasaria con ibuprofeno, pero a mi no me preocupa que me duela un par de días, sino que se me empeore la protrusión.

    Dados los muchos kilometros que tendría que recorrer, lo mínimo que haría seria 6-7 horas en 3 días.

    Claro que si me doliera mucho pararia mas dias, y por supuesto iria parando cada hora o dos horas a descansar.

    Pero lo que mas me preocupa es que dañe aun mas esa zona por una conducción extensiva prolongada de varios días.

    Gracias de antemano por su respuesta

    • RealFitness

      La gran mayoría de las degeneraciones de disco se suelen producir en la parte inferior de la columna vertebral en los niveles L4-L5 o L5-S1. Estás son sin duda las zonas más conflictivas de la columna. Pero es muy común tener fisuras o pequeñas protrusiones en la columna, ello no tiene porque implicar ningún dolor, la estructura no lo es todo, también es importante la función. ¿Cuándo se originó por primera vez el dolor? ¿Al levantarte de la cama? ¿Un mal gesto? ¿Levantando una carga pesada? ¿Haciendo algún ejercicio físico? ¿Permaneciendo durante mucho tiempo de pie?

      Lo contrario, de la hiperlordosis sería la hipercifosis.

      Un buen profesor de pilates debe saber guiarte sobre los ejercicios más adecuados en tu caso para fortalecer el core. El core está conformado por los abdominales, iliopsoas, lumbares, cadena posterior (glúteos, piriforme e isquiotibiales).

      Acabo de añadir una imagen al comienzo del artículo con un esquema de las curvas fisiológicas normales de la columna, cerciórate si de verdad tu fisiología no sigue ese esquema.

      Sinceramente, el ibuprofeno no va a solucionar tu problema, simplemente va a enmascararlo, necesitas fisioterapia y fortalecer toda la zona de la espalda, así como evaluar posibles disfunciones entre músculos agonistas-antagonistas, inactivación del glúteo, inestabilidad lumbopélvica… Por lo tanto, te recomiendo encarecidamente que consultes con un buen fisioterapeuta tu caso.

      Sin duda, un viaje tan largo sentada en la misma posición conduciendo no te va a favorecer nada y seguramente podrías sentir bastante incomodidad incluso dolor… Antes de hacerlo podrías acudir a un buen fisioterapeuta y comenzar tu recuperación y pedirle consejo para esta situación.

      La solución no va a ser inmediata, y pasaría por un planteamiento de fortalecimiento de esa musculatura y activación de los glúteos unidos a un elongamiento de los isquiotibiales que podrían estar acortados, gran parte de los dolores en la zona lumbar pueden deberse también a puntos gatillos en el glúteo. Por lo que estirar este o incidir con masajes miofasciales sobre este con una bola de lacrosse o foam roller puede ser interesante. También puede ser interesante incluir ejercicios como elevaciones de cadera: glute barbell bridge, hip thrust, puentes de glúteo a una pierna…

      Un saludo, espero que te recuperes, cualquier duda, seguimos por aquí.

  10. Han

    Hola elanye año pasado me detectaron.una protrusion en la.L4-L5, con fisioterapia se me paso el.dolo, empeze a practicar cheerleading y no me había dolido nada hasta ahora (luego de casi un año entrando) la postura que utilizo al levantar a las niñas es de espalda recta y solo fuerza de piernas hsta tenerla a una altura en donde el.peso lo tengo yo con otra compañera. Mi duda es si puedo seguir practicando esto pork de verdad me gusta mucho, y si es recomendable entrenar con alguna faja? En estos momentos estoy con dolor.que los estoy tratando por médicamentos y calor, no son dolores tan grave.

  11. René Murgueytio

    Me parece muy interesante y profesional la explicación brindada en este artículo.

    Muchas gracias.

  12. Rosa

    Gracias por la información es muy importante, ya que tengo una visión mas clara de la hernias discales. Tengo 3 y conseguí mucha ayuda e igualmente comparo con los resultados que tengo de varios examines y los informes médicos.

  13. Nelly

    Hace 9 meses me detectaron una protrusión L4-L5 y tenia mucho dolor mi traumatólogo me dijo que no necesitaba cirugía y me recetaba la gabapentina pero solo la tomé 1 mes porque me di cuenta que estaba embarazada ahorita tengo 8 meses y no siento dolor o molestia alguna.

    • RealFitness

      Probablemente, estés recuperada.

  14. Patricia

    Hace 12 días que estoy con protusion discal lateral foraminal izquierdo con desplazamiento posterior de la raíz.
    El dolor en la pierna izquierda es insoportable. Me han tratado ibuprofeno y flexsicamin B12. Solo mejora alivia ligeramente el dolor pero no lo elimina por completo.
    He caminado para mantenerme activa pero después de un viaje en avión de 6 horas quede en cama no soporto el dolor. Hasta me desmaye.
    Por lo que he leído aquí trataré de no llegar a la cirugía
    MI pregunta es: CÓMO ALIVIAR EL DOLOR.
    Gracias

  15. Orlando

    buen dia tengo hernia discal en L5/S1la cual no m duele casi acostado pero al levantarme 1minuto m da un fuerte calambre insoportable q recorre la pierna posterior del ciatico hasta la pantorrilla … he estado investigando sobre la terapia intradiscal con ozono q al desidratar el nucleo reduce la presion de la hernia … ahora mi inquietud es saber q uds creen q pasaria a futuro x la perdida d este colchon pulposo q originalmente traemos d fabrica ? originaria mas presion a largo plazo? o algun otro trastorno irreversible ocasionado x dicha terapia q al final valla ser peor el remedio q la enfermedad ??? … q m recomiendan ? agradezco sus comentarios x favor please

  16. Jose manuel

    Buenas noches, hace casi 8 meses que me operaron de una hernia discal en l5-s1 con una discectomia, ademas tengo otra hernia mas pequeña en l4-l5 ademas de discopatia degenerativa en l4-l5-s1, ya me encuentro mejor que antes de la operacion aunque aun tengo dolores en la espalda a todas horas casi, me gustaria saber que puedo realizar en el gimnasio ya que supongo que fortaleciendo toda la zona seria mejor para todo, gracias de antemano

    • Osvaldo

      Hola, cómo te ha ido con la enfermedad ?

  17. Amanda Lopez

    Tengo una hernia discal entré la dorsal 7 y 8 y esta tocando la médula, se me duermen las manos y aveces todo el brazo, cuando estoy sentada muchas veces se me duerme la espalda y otras veces si estoy en una cilla dura se duerme la parte de atrás por las caderas y donde le llaman el hueso de la alegría los últimos discos, al caminar me duelen mucho la parte de las plantas de los pies y los músculos de las piernas me pesan y me duelen y siento que los músculos me queman y un día me metieron una aguja en el músculo de una pierna y vi el mismísimo diablo del dolor, no me puedo parar encima de una piedrecita o algo así parecido por qué me hace mucho daño, doy un pequeño paseo y me dan muchas ganas de orinar. Me han hecho resonancia y dicen que tengo abobamiento en los discos L4y L5 y múltiples hernias dorsales la más grande es la que está tocando la médula D7 yD8.

  18. luchiano Ascua

    Hola ,tras un MRI me encontraron que tengo 3 bulging disc 2 hernias en cervical una extrusion y 2 bulging en lumbar,el dolor es insoportable a veces y lo peor es el malestar general que esto me produce,dolores desde elcuello hasta la cabeza y se extiende hasta los brazos,en la parte cervical,en la lumbar el punto del dolor es mas fuerte en el centro y va hacia los costados de las caderas,despues de unos meses de tratamientos,epidurales y quiropracticos,masages, a falta de cambios,el doctor clinico sugirio cirugia,al hablar con el cirujano y un brevee examen fisico mas ver el MRI,encontro con que no era necesaria la cirugia,el dolor continua igual cada dia,aveces intenso,a veces muy intenso….que podria hacer para mejorar el dolor???

  19. Ricardo arevalo

    Tengo problemas en mi columna discopatia del L5 al s1 me produce una esteonosis que desplaza a la raiz de s1 que puedo aser despierto muy mal y mucho dolor

  20. Alejandro

    Hola !! Buenas tardes … Me han detectado una protuberancia discal L5-S1… Llevo 20 días con dolores y tratándomelo con profesionales pero me gustaría saber si sabéis lo que suelen durar estas lesiones para poder a volver a entrenar al 100% . Gracias

  21. Ximena Diaz Barrera

    Hola me detectaron hernia discal en L5 que me afecto muy agresivamente la pierna derecha me operaron y a los 3 meses exactos me volvió a aparecer comprimiéndome la raíz del nervio de la pierna de nuevo tan fuerte como la primera vez y me volvieron a operar.
    Por que me habrá vuelto a aparecer y q puedo hacer para q no vuelva de nuevo
    Atte
    Ximena

  22. Paqui Gaitan

    Estoy operada de artrodesis L4 S1 15 meses despues sufro dolor y un fortisimo tiron y el resultado del tac dice que vuelve haber protususion en L4,es esto posible? A que se debe? Tendre que pasar por quirofano otra vez? La medicacion ya no hace efecto

  23. Nancy Velandia

    Mil gracias por esta información completa, me saco de las dudas sobre los ejercicios que puede realizar.

  24. Héctor Carbone

    Tengo una gran satisfacción de haber encontrado este material médico especializado en enfermedades de la columna que tanto afecta el cuerpo humano. Es que siendo abogado y en reclamaciones de daños y perjuicios uno se encuentra a menudo con estas situaciones y un vocabulario técnico especializado, que nos resulta chino y muy dificil de interpretar para determinar a priori hasta donde puede llegar la afección y el daño que se produce y por consiguiente el monto a reclamar por el daño causado (Me refiero a la Ley de Riesgos del Trabajo).- Muy bueno y muy apreciado estos artículos. Exitos. Atte, Dr. Héctor Carbone

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar su experiencia de usuario y ofrecerle contenido y publicidad de su interés. Si continúa navegando estará aceptando nuestra Política de cookies.