El colesterol “bueno” y el “malo” (Uffe Ravnskov)

Esta reseña recoge información adicional del artículo El colesterol y sus mitos (Uffe Ravnskov) sobre los estudios más relevantes en el área de los dos tipos de colesterol, el HDL “bueno” y el LDL “malo”.

 Colesterol LDL y HDL

El colesterol “bueno”

En numerosísimas publicaciones se ha estudiado el valor pronóstico del colesterol HDL “bueno”. Por supuesto, el motivo es que es difícil hallar un valor pronóstico. Si el colesterol HDL tuviera algún efecto protector del corazón de importancia real, no sería necesario utilizar el dinero de los contribuyentes una y otra vez en estudios tan onerosos. Para ser breve sólo mencionaré algunos de los estudios más grandes.

En 1986, el estadístico médico, Dr. Stuart Pocock y sus colaboradores publicaron un trabajo realizado en 24 pueblos de Gran Bretaña que involucraba a más de 7000 hombres de mediana edad [6]. Se hizo un seguimiento de cuatro años luego de un detallado estudio de su perfil lipídico. Durante ese período 193 pacientes padecieron un infarto. Al igual que en la mayoría de los estudios previos, estos pacientes tenían, en promedio, niveles más bajos de colesterol LDL al inicio del estudio que los pacientes que no sufrieron infartos. La diferencia promedio entre los casos y los pacientes restantes fue de 2,7 mg/dl, es decir del 8%. Esta diferencia era pequeña, por supuesto, pero gracias al gran número de individuos estudiados los datos resultaron estadísticamente significativos.

Sin embargo, se trató de un análisis univariado, y como se describió anteriormente, las diferencias pueden explicarse de distinta manera. Un análisis multivariado ajustado por edad, tensión arterial, peso corporal, tabaquismo y colesterol no HDL redujo la diferencia a un insignificante 0,9 mg/dl, es decir a un 2%. Esto significa que aquellos que habían padecido un infarto tenían niveles de colesterol HDL inferiores, principalmente porque eran mayores, tenían sobrepeso, tensión arterial más elevada o fumaban más que aquellas personas que no habían sufrido un infarto. El Dr. Pocok y sus colegas llegaron a la conclusión de que un bajo nivel de colesterol HDL no constituye un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria.

Estos resultados fueron puestos en duda en 1989 por un grupo de nueve científicos estadounidenses liderados por el Dr. David Gordon. El grupo analizó el valor predictivo del colesterol HDL en cuatro grandes estudios en los Estados Unidos en los que participaron un total de más de 15000 hombres y mujeres [7]. Los científicos estadounidenses consideraron que sus pares británicos no habían seguido la línea adecuada para ajustar sus cifras. Los científicos estadounidenses sostuvieron que al utilizar otra fórmula el colesterol HDL es un predictor mucho mejor.

Sin embargo, en uno de los cuatro estudios analizados por el Dr. Gordon el número de infartos fatales fue idéntico en el primer y segundo tertil de HDL (los sujetos que participaron del estudio fueron clasificados en tres grupos o tertiles de acuerdo a su nivel de colesterol HDL). En uno de los estudios, el número de casos fatales fue idéntico en el segundo y  tercer tertil, mientras que en otro estudio se registraron más muertes en el tercer grupo (es decir en   pacientes que tenían niveles más elevados de colesterol “bueno”). Estas cifras no estaban ajustadas por ningún otro factor de riesgo.

Luego de ajustar los valores por el grupo etario, el tabaquismo, la tensión arterial, el peso corporal y los niveles de colesterol LDL las diferencias fueron incluso menores. En tres de los cuatro estudios las diferencias carecían de significación estadística. Y es importante recordar que estos valores tampoco fueron ajustados por factores como la actividad física o el nivel de estrés, sin mencionar los factores de riesgo que aún desconocemos.

El Dr. Pocok y sus colegas realizaron un nuevo análisis ese mismo año, esta vez utilizando la misma línea de análisis que el Dr. Gordon y sus colegas. En ese momento todos los participantes del estudio llevaban un seguimiento de 7,5 años y se habían producido 443 infartos. Este es el estudio de colesterol HDL más grande que se ha desarrollado hasta la actualidad [8].

En esa ocasión si se hallaron diferencias entre el colesterol HDL de los pacientes cardíacos y el resto. Si bien la diferencia fue mínima también fue estadísticamente significativa, aun después de haber ajustado las cifras por los cinco factores de riesgo mencionados.

Sin embargo, la mayor diferencia correspondía al colesterol total. Por lo tanto los autores llegaron a la conclusión de que la determinación del colesterol HDL podría ser de un valor adicional marginal para los programas de detección e intervención en relación con los factores de riesgo coronarios. También podrían haber agregado que no se ajustaron los valores por todos los factores de riesgo de manera que la diferencia también podía estar asociada, por ejemplo,  al hecho de que los pacientes cardíacos estuvieran más estresados o realizaran menos ejercicio que el resto de los pacientes.

El colesterol “malo”

“El colesterol LDL está estrecha y consistentemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades coronarias tanto a nivel individual como de la población en general, y representa además un factor central y causal en la patogenia que produce aterosclerosis y coronariopatías.” Esta frase ha sido extraída de una importante revisión bibliográfica publicada bajo el título Dieta y Salud (Diet and Health) [9].

Se entiende que las revisiones a cargo de distinguidos cuerpos científicos cumplen con los más altos estándares. Por lo tanto, cabe preguntarse de qué manera los autores de Dieta y Salud, una revisión oficial, de gran autoridad y supuestamente confiable realizada por el Nacional Research Council de Washington, llegaron a las conclusiones publicadas acerca del colesterol LDL. En esta revisión se hace referencia a cuatro publicaciones.

En 1973, el Dr. Jack Medalie y sus colaboradores publicaron un estudio de cinco años de seguimiento realizado en una población de 10000 empleados municipales y gubernamentales israelíes de sexo masculino [10]. Sin embargo, el estudio israelí no corrobora las expresiones vertidas en Dieta y Salud ya que era el colesterol total, y no el colesterol LDL, el que presentaba una relación más estrecha con el riesgo de coronariopatías.

El segundo artículo citado en Dieta y Salud fue un informe del Estudio Farminghan publicado en 1977 por la Dra. Tavia Gordon y sus colegas [11]. Sin embargo, este estudio estaba relacionado con el colesterol HDL. Sólo se presentaron coeficientes de regresión logística [un concepto estadístico desconocido por la mayoría de los médicos] en relación con la coronariopatía y el colesterol LDL. Una de las conclusiones de este trabajo fue que “el colesterol LDL constituye un factor de riesgo marginal para estos grupos etarios” (hombres y mujeres mayores de 50 años). Algunos de los coeficientes fueron sin duda alguna bajos. En el grupo de las mujeres mayores de 70 años el coeficiente fue negativo, lo que equivale a decir que las mujeres de esa edad presentan mayor riesgo de sufrir un infarto si el nivel de colesterol LDL es bajo que si es alto. Por lo tanto, el artículo de la Dra. Gordon tampoco avala las conclusiones de Dieta y Salud.

El tercer artículo mencionado [12] en la revisión también estaba basado exclusivamente en el colesterol HDL. Una vez más, no hay respaldo.

La cuarta referencia corresponde al Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol (National Cholesterol Education Program) que también publicó una revisión bibliográfica que no aportó datos originales [13]. Una de las conclusiones fue que “un conjunto importante de datos epidemiológicos avala la relación directa entre el nivel sérico de colesterol total , colesterol LDL y la tasa de enfermedad coronaria”. El conjunto importante de datos se basaba en tres referencias. La primera era otra gran revisión sin datos originales: Optimal resources for primary prevention of atherosclerotic disease [14], cuyo primer autor era el Dr. Kannel. Volveré sobre esta referencia más adelante. La segunda referencia, también una gran revisión bibliogràfica [15], no hacía referencia al nivel de colesterol LDL ni a la incidencia en las enfermedades coronarias. La última referencia era un análisis de varias lipoproteínas como factores de riesgo en el Honolulu Heart Study [16]. La conclusión de dicho trabajo fue que “ambas mediciones de colesterol LDL estaban relacionadas con la prevalencia de coronariopatías, pero ninguna parecía ser superior al nivel del colesterol total”.

Antes de volver sobre el trabajo de Kannel quisiera hacer referencia a otra conclusión del artículo del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol: “El tema acerca de que la reducción de los niveles de colesterol LDL por medio de la dieta y de tratamiento medicamentoso puede disminuir la incidencia de cardiopatías ha sido estudiado en más de una docena de ensayos clínicos aleatorios”. Esta es una afirmación engañosa ya que a esa fecha, 1988, sólo se habían publicado cuatro estudios aleatorizados sobre el colesterol LDL [17], y sólo en uno de ellos se había reducido significativamente el número de infartos.

Volvamos ahora a la revisión de Kannel y col. citada por los autores del Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol, citada a su vez en la revisión Dieta y Salud. El trabajo de Kannel dice muy poco acerca del colesterol LDL excepto por lo siguiente (página 164ª de la revisión en su versión original): “Los estudios longitudinales en las distintas poblaciones muestran un aumento consistente en el riesgo de coronariopatías en relación con el nivel sérico de colesterol total y colesterol LDL al menos hasta los últimos años de la mediana edad”. Parecería ser una conclusión más cautelosa que la de Dieta y Salud, aun así los indicios eran débiles. Se hacía referencia a seis estudios. En dos de ellos no se estudiaba ni mencionaba el colesterol LDL para nada [18]; en otros dos sólo se establecía una relación entre el colesterol LDL y la prevalencia de la enfermedad coronaria [19]; en otro  se incluían dos tablas relacionadas con el tema (Tablas 8 y 9) que indicaban que el valor predictivo del colesterol LDL no era estadísticamente significativo[ [20]; y en otro estudio el colesterol LDL constituía un factor predictivo para la coronariopatía pero sólo para los varones de entre 35 y 49 años y para las mujeres de entre 40 y 44 años [21].

En conclusión, “el conjunto importante de datos” se reduce a un único estudio que demostró el valor predictivo del colesterol LDL pero sólo para algunos grupos etarios. El colesterol LDL no constituye un factor central ni causal importante, no está estrecha ni consistentemente relacionado con el riesgo de padecer enfermedades coronarias, no está directamente relacionado con la tasa de enfermedad coronaria y no ha sido estudiado en más de una docena de ensayos clínicos aleatorios.

¿Cómo surge, entonces, la idea del colesterol malo? Existen dos razones fundamentales, como se menciona en el Programa de Educación Nacional sobre el Colesterol. En primer lugar, se descubrió un receptor de LDL defectuoso en la hipercolesterolemia familiar, y en consecuencia, niveles extremadamente altos de colesterol LDL en los individuos que padecían la enfermedad. Los descubridores, ganadores del Premio Nóbel, Michael Brown y Joseph Goldstein, sugirieron que el colesterol LDL elevado era la causa directa de los cambios vasculares observados en dichos pacientes y que un mecanismo similar se producía en el resto de nosotros [22]. En segundo lugar, en estudios de alimentación en animales se elevó el nivel de colesterol LDL, lo que produjo alteraciones vasculares que los investigadores denominaron aterosclerosis. Sin embargo, estos argumentos son débiles. Si el colesterol LDL fuera el monstruo, sería claramente un mejor predictor que el colesterol total ya que este último también incluye el colesterol HDL o colesterol “bueno”.

Por otra parte, los experimentos en animales sólo pueden sugerir información y no prueban nada acerca de las enfermedades en humanos. Además, los hallazgos vasculares en los animales de laboratorio no se asemejan a la aterosclerosis humana para nada y es imposible inducir un infarto en animales sólo con la dieta [23]. Finalmente, los hallazgos en personas con errores genéticos extraños en el metabolismo del colesterol no son necesariamente válidos para el resto de la población [24]. Es decir que los investigadores basan sus conclusiones en estudios clínicos y epidemiológicos que no avalan sus conclusiones, y los médicos epidemiólogos y clínicos buscan el aval en resultados experimentales no concluyentes. Las víctimas de este error de la justicia son las inocentes y útiles estructuras moleculares de nuestra sangre, productoras de grasa animal en todo el mundo, los millones de personas sanas que están atemorizadas y prácticamente obligadas a llevar una dieta tediosa y desabrida que se supone reducirá el colesterol “malo”.

Artículo original del autor:
The Cholesterol Myths (Uffe Ravnskov, MD, PhD)

Referencias

  1. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition 1992;56:320-328.
  2. Craig WE, Palomaki GE, Haddow JE. Cigarette smoking and serum lipid and lipoprotein concentrations: an analysis of published data. British Medical Journal1989;298:784-788.
  3. Ekelund L-G, and others. Physical fitness as a predictor of cardiovascular mortality in asymptomatic North American men. The Lipid Research Clinics mortality follow-up study. The New England Journal of Medicine 1988;319:1379-84.
  4. Thompson PD, and others. High density lipoprotein metabolism in endurance athletes and sedentary men. Circulation 1991;84:140 152
  5. Assmann G, Schulte H. The prospective cardiovascular Münster study: prevalence and prognostic significance of hyperlipidemia in men with systemic hypertension.American Journal of Cardiology 1987;59:9G-17G.
  6. Pocock SJ and others. High density lipoprotein cholesterol is not a major risk factor for ischaemic heart disease in British men. British Medical Journal1986;292:515-519.
  7. Gordon DJ and others. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease. Four prospective American studiesCirculation 1989;79:8-15.
  8. Pocock SJ, Shaper AG, Phillips AN. Concentrations of high density lipoprotein cholesterol, triglycerides, and total cholesterol in ischaemic heart disease. British Medical Journal 298, 998-1002, 1989.
  9. National Research Council. Diet and health. Implications for reducing chronic disease risk. Washington D.C.: National Academy Press, 1989, page 166
  10. Medalie JH and others. Five-year myocardial infarction incidence-II. Association of single variables to age and birthplace. Journal of Chronic Diseases1973;26:325-349.
  11. Gordon T. and others. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease. American Journal of Medicine 1977;62:707-714.
  12. Watkins LO and others. Racial differences in high-density lipoprotein cholesterol and coronary heart disease incidence in the usual-care group of the multiple risk factor intervention trial. American Journal of Cardiology 1987;57:538-545.
  13. The Expert Panel. Report of the National Cholesterol Education Program expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults.Archives of Internal Medicine 1988;148:36-69.
  14. Kannel WB and others. Optimal resources for primary prevention of atherosclerotic diseases. Atherosclerosis study group. Circulation 1984;70:157A-205A.
  15. Grundy SM. Cholesterol and coronary heart disease: a new era. JAMA1986;256:2849-2858.
  16. Hulley SB, Rhoads GG. The plasma lipoproteins as risk factors: comparison of electrophoretic and ultracentrifugation results. Metabolism 1982;31:773-777.
  17. The Multiple Risk Factor Intervention Trial (MR.FIT), the Newcastle trial, the Lipid Research Clinic’s trial, and the Helsinki Heart Study.
  18. Yaari S and others. Associations of serum high density lipoprotein and total cholesterol with total, cardiovascular, and cancer mortality in a 7-year prospective study of 10000 men. The Lancet 1981;1:1011-1015.
    – Ancel Keys. Seven Countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Harvard University Press 1980.
  19. Rhoads GG, Gulbrandsen CL, Kagan A. Serum lipoproteins and coronary heart disease in a population study of Hawaii Japanese men. New England Journal of Medicine 1976;294:293 298.
    – The Pooling Project Research Group. Relationship of blood pressure, serum cholesterol, smoking habit, relative weight and ECG abnormalities to incidence of major coronary events: final report of the pooling project. Journal of Chronic Diseases 1978;31:201-306.
  20. Conference on the health effects of blood lipids: Optimal distributions for populations. Workshop report: Epidemiological section. Preventive Medicine1979;8:612. No LDL data were presented in that report either.
  21. 2Kannel WB, Castelli WP, Gordon T. Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease. New perspectives based on the Framingham study. Annals of Internal Medicine 1979;90:85 91.
  22. Brown MS, Goldstein JL. How LDL receptors influence cholesterol and atherosclerosis. Scientific American 1984;251:52-60.
  23. For more details, read the [papers by William Stehbens
  24. Ravnskov U. An elevated serum cholesterol is secondary, not causal, in coronary heart disease. Medical Hypotheses 1991;36:238-41.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

Este sitio web utiliza cookies propias y de terceros para mejorar su experiencia de usuario y ofrecerle contenido y publicidad de su interés. Si continúa navegando estará aceptando nuestra Política de cookies.