¿Es la diabetes tipo 2 una enfermedad reversible? (I)

Diabetes reversible

La diabetes se puede definir según la OMS como una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia, que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.

En 2014, el 8,5% de los adultos tenía diabetes. En 2015 fallecieron 1,6 millones de personas como consecuencia directa de la diabetes y los niveles altos de glucemia fueron la causa de otros 2,2 millones de muertes en 2012 [1].

Este artículo estará centrado en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), si es posible su remisión y las implicaciones del estilo de vida (dieta, actividad física, sueño, entrenamiento de fuerza…) en el curso de esta enfermedad. No obstante, describiremos a continuación la diferencia entre los tipos más frecuentes de diabetes conocidos.

Diabetes de tipo 1

La diabetes de tipo 1 (también llamada insulinodependiente, juvenil o de inicio en la infancia) se caracteriza por una producción deficiente de insulina y requiere la administración diaria de esta hormona. Esta deficiencia es debida a una destrucción progresiva de las células beta del páncreas debido a una respuesta autoinmune [2] y aún se desconoce su causa. Por lo tanto, no es prevenible con el conocimiento actual [1].

Diabetes de tipo 2

La diabetes de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a una utilización ineficaz de la insulina debido a una resistencia a la insulina. Este tipo representa la mayoría de los casos mundiales y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física. Los síntomas suelen aparecer de forma progresiva y no muy notable lo que implica que esta enfermedad puede diagnosticarse sólo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones. Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños [1].

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional se caracteriza por una hiperglucemia que aparece durante el embarazo y alcanza valores que, pese a ser superiores a los normales, son inferiores a los establecidos para diagnosticar una diabetes. Las mujeres con diabetes gestacional corren mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el embarazo y el parto. Además, tanto ellas como sus hijos tienen mayor riesgo de padecer DM2 en el futuro. Suele diagnosticarse mediante las pruebas prenatales, más que porque el paciente refiera síntomas. El deterioro de la tolerancia a la glucosa y la alteración de la glucemia en ayunas son estados de transición entre la normalidad y la diabetes, y quienes los sufren corren mayor riesgo de progresar hacia la diabetes de tipo 2, aunque esto no es inevitable [1].

Diabetes MODY

La diabetes tipo MODY (diabetes de la edad madura que se presenta en el joven). Como su nombre indica, se trata de un tipo de diabetes que en principio se parecería más a la DM2, cuyo inicio típico es en la madurez, en que puede controlarse sin necesidad de insulina, pero con una edad precoz de presentación, por debajo de los 25 años. Conviene destacar que no es la misma situación que se ha observado en los últimos años de aparición de DM2 en población infantil debido a la obesidad, que se está viendo recientemente en relación a la dieta inadecuada y la falta de ejercicio físico de los niños con un estilo de vida occidentalizado. Los pacientes con diabetes tipo MODY, por el contrario, no tienen por qué ser obesos. Desde el punto de vista cuantitativo, la diabetes tipo MODY es mucho menos frecuente que la DM2: si esta representa más del 90% del total de casos de diabetes, la MODY sólo es responsable del 2-5% de los casos, aunque muchas veces no se diagnostica correctamente [3].

Diabetes 1.5 o LADA

Diabetes 1.5 o LADA es uno de los nombres que ahora se están empleando para aquellos casos de pacientes adultos a los que se le diagnostica diabetes y no precisan al comienzo de insulina para su tratamiento, generalmente no tienen sobrepeso y no tienen o tienen muy poca resistencia a la insulina. Cuando se realizan test especiales de inmunología se observa que tienen anticuerpos que atacan a las células beta y especialmente del tipo GAD65. Este tipo de diabetes se conoce también frecuentemente como Diabetes LADA que corresponde a las siglas en inglés de diabetes autoinmune latente del adulto. Entre el 15 y 20% de las personas diagnosticadas con DM2 en realidad tiene diabetes tipo 1.5. Son mal diagnosticados habitualmente porque se trata de personas adultas y al principio suelen responder a los tratamientos con antidiabéticos orales debido a que todavía producen una cantidad suficiente de insulina [4].

La diabetes en la atención primaria

La práctica clínica actual y el mensaje más extendido

A día de hoy, la mayoría de la población e incluso profesionales sanitarios perciben la diabetes tipo 2 como una enfermedad crónica y progresiva que no tiene cura. Como consecuencia las personas que la padecen están destinadas a estar bajo tratamiento farmacológico de por vida, comenzando por antidiabéticos orales hasta terminar con la administración de insulina exógena.

Este paradigma actual se puede contemplar en las propias guías de práctica clínica [5,6] e información disponible de fuentes oficiales como sociedades científicas, recomendaciones de expertos y asociaciones como la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación de Diabetes de Australia.

Según la ADA [7] la siguiente afirmación es un mito:
“Si usted tiene diabetes de tipo 2 y su médico le dice que necesita empezar a usar insulina, eso significa que no está cuidándose correctamente.”

La realidad según esta asociación es que:

“Para la mayoría de personas, la DM2 es una enfermedad progresiva. Apenas reciben el diagnóstico, muchas personas con DM2 pueden mantener la glucemia en un nivel saludable sin medicamentos orales. Pero con el tiempo, el cuerpo gradualmente produce menos insulina, hasta que llega un punto en que los medicamentos orales no bastan para mantener la glucosa dentro de niveles normales. El uso de insulina para mantener la glucosa en la sangre en un nivel saludable es positivo, no algo negativo”.

Y la Asociación de Diabetes de Australia [8] parece transmitir un mensaje similar:
“Inicialmente, la DM2 a menudo se puede controlar con una alimentación saludable y actividad física regular. Con el tiempo, la mayoría de las personas con DM2 también necesitarán comprimidos y muchas necesitarán insulina. Es importante tener en cuenta que esta es la progresión natural de la afección, y tomar comprimidos o insulina tan pronto como se necesiten puede ocasionar menos complicaciones a largo plazo.”

Hablando de controlar y nunca revertir la DM2:

“Si bien actualmente no existe una cura para la diabetes tipo 2, la condición se puede manejar a través de modificaciones en el estilo de vida y medicamentos. La DM2 es progresiva y necesita ser manejada de manera efectiva para prevenir complicaciones.”

En España, la Fundación para la Diabetes en la sección de su web “Qué es la diabetes: Conozcámosla mejor” explica claramente que la diabetes es una enfermedad crónica e incurable:

Fundación para la Diabetes - enfermedad crónica e incurable

Según estos mensajes procedentes de entidades oficiales, podemos deducir que un paciente que debuta con DM2, está desarrollando una enfermedad crónica y progresiva, que con el tiempo empeorará y estará destinado a utilizar medicación de por vida para al menos mantener bajo control las complicaciones que pueda acarrear. Un futuro prometedor para los millones de pacientes que padecen DM2.

La mayoría de profesionales sanitarios consideran la diabetes tipo 2 como una enfermedad incurable que sólo puede empeorar con el tiempo. Sin embargo, nuevas investigaciones sugieren lo contrario, la posibilidad de revertir la enfermedad en ciertas personas mediante ciertos cambios llevados a cabo en su estilo de vida.

Divergencia entre la realidad y la práctica clínica actual

Actualmente la DM2 en conjunto con otras enfermedades metabólicas como la HTA, la obesidad, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia representan importantes problemas de salud pública y generan un gran gasto sanitario para los sistemas de salud en todo el mundo.

En el “Informe mundial sobre la diabetes” publicado por la OMS se pone de relieve la enorme escala del problema, así como el potencial para invertir las tendencias actuales. Según las estimaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014, frente a los 108 millones de 1980. La prevalencia mundial (normalizada por edades) de la diabetes casi se ha duplicado desde ese año, pues ha pasado del 4,7% al 8,5% en la población adulta, aumentado con mayor rapidez en los países de ingresos medianos y bajos. Siendo una importante causa de ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, ACV y amputación de los miembros inferiores. Se estima que en 2015 la diabetes fue la causa directa de 1,6 millones de muertes. Otros 2,2 millones de muertes fueron atribuibles a la hiperglucemia en 2012. Aproximadamente la mitad de las muertes atribuibles a la hiperglucemia tienen lugar antes de los 70 años de edad. Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en 2030 [9].

En España, los costes de la DM, tanto tipo 1 como tipo 2, representan una proporción muy elevada del total del gasto sanitario español. En 2012, ascendieron a 5.809 millones de euros, representando el 8,2% del gasto sanitario total, siendo los costes farmacológicos el 38% del coste directo total, seguido por un 33% en costes hospitalarios [8]. En 2015, en el País Vasco, el coste directo medio de la atención sanitaria a personas con DM2 fue de 3.432 €. Este coste es mayor en hombres, en las zonas más desfavorecidas, en grupos de edad más avanzada y crece según el número de comorbilidades siendo un 68,5% mayores para personas con DM2 que para otros pacientes con enfermedades crónicas. Los costes directos anuales totales ascendieron a 435,5 millones de euros, lo que constituye un 12,78% del gasto total en sanidad de la región [10].

Tratamientos en la diabetes

Con las cifras anteriormente expuestas queda de manifiesto la necesidad imperante de un cambio de paradigma en la práctica clínica actual.

La aplicación de las guías clínicas actuales para reducir los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y riesgos cardiovasculares, principalmente con fármacos y consejos genéricos de estilo de vida, ha mejorado los resultados clínicos, pero muchos pacientes aún desarrollan complicaciones vasculares, y su esperanza de vida es hasta 6 años más corta que en personas sin diabetes [11].

Sin embargo, existe evidencia emergente de que la remisión de la DM2 es claramente alcanzable para posiblemente muchos pacientes, pero actualmente se logra o registra muy raramente. Una mayor conciencia, documentación y vigilancia de las remisiones deberían mejorar los resultados de salud y reducir los costes de atención médica [12].

De acuerdo con esta tendencia actual, el control de la DM2 está empezando a centrarse en los mecanismos reversibles de la enfermedad subyacente en lugar de tratar los síntomas y las consecuencias patológicas multisistémicas posteriores [13,14].

Tanto la predisposición genética y epigenética como el envejecimiento tienen un papel en la DM2, pero esta es rara sin aumento de peso. La reducción de la glucosa en sangre y las concentraciones de HbA1c siguen siendo el objetivo principal del tratamiento, como se refleja en las directrices clínicas actuales [5,6] y la diana de los fármacos prescritos por la mayoría de profesionales en todo el mundo.

Por el contrario, existe evidencia consistente que muestra cómo la pérdida de peso está asociada con una mayor esperanza de vida para las personas con diabetes, y esa pérdida de peso de alrededor de 15 kg a menudo produce remisión total o, al menos, parcial de la DM2, restauración de la beta función celular [15,16]. Teniendo en cuenta que la acumulación de grasa ectópica (triacilglicerol o trigliceridos) en el hígado y el páncreas deterioran sus funciones y está implicada en el desarrollo de la DM2, y sabiendo que esto es reversible, ha aumentado la conciencia de que la remisión es posible [17].

La atención de los medios de comunicación ha alentado a un gran número de personas con DM2 a perder peso, mejorar su composición corporal y difundir sus logros. La remisión produce un fuerte sentimiento de superación personal y empoderamiento; también suponiendo un beneficio en los presupuestos destinados a los sistemas sanitarios porque los pacientes ya no requieren fármacos antidiabéticos.

Hiperinsulinemia

La clave está en la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina

Es bien sabido que la detección precoz de cualquier estado de una enfermedad permite obtener los mejores resultados posibles [18].

Según los autores del artículo “Hiperinsulinemia: una teoría unificadora de la enfermedad crónica” publicado en 2015 en la revista científica Diabesity, y cada vez más, una mayor parte de la comunidad científica están de acuerdo con que la hiperinsulinemia y la inflamación crónica están detrás de la DM2, siendo la hiperglucemia precedida por un estado de hiperinsulinemia de hasta 24 años. Existiendo un argumento fuerte a favor de que la hiperglucemia indica el agotamiento de las células β del páncreas; esencialmente en la etapa final del órgano.

Los autores sostienen que la falta de reconocimiento de la hiperinsulinemia es un problema clínico importante porque no hay valores de referencia estándar para su diagnóstico. Se diagnostica con mayor precisión midiendo la glucemia y haciendo la prueba dinámica a la insulina; y tiene pocas opciones de tratamiento farmacológico [19].

Tanto la prediabetes como la DM2 son causadas por la resistencia a la insulina. Cuando se tiene DM2, los adipocitos, los hepatocitos y las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, la glucosa de la sangre no entra en estas células con el fin de ser almacenada como fuente de energía [20].

En la segunda parte revisaremos más a fondo la evidencia científica disponible sobre la remisión de la diabetes tipo 2 a partir de intervenciones en el estilo de vida y muchos de los factores implicados en el origen, la prevención y el tratamiento de esta enfermedad.

Artículo extraído de un trabajo realizado para el Ciclo Formativo de Grado Superior de Dietética en colaboración con Omar Melián y Delia Peña.

Bibliografía

  1. Organización Mundial de la Salud. Diabetes [Internet]. 2017 [citado 20 nov 2017].
  2. Camila Manrique, Diego G. Silva. Apoptosis de las células beta del páncreas durante la diabetes tipo 1. Rev.fac.med. vol.54 no.3 Bogotá July 2006.
  3. José Ramón Calle. La diabetes tipo MODY. 2012. Fundación para la Diabetes. 2012 [citado 20 nov 2017].
  4. Antuña de Alaiz. Diabetes tipo 1.5 o Diabetes LADA. Clínica Diabetológica. 2017 [citado 4 dic 2017].
  5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care. 2017 Jan;40(Suppl 1):S4-S5. ISSN 0149-5992.
  6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2.  Guías de práctica clínica en el SNS, 2008.
  7. American Diabetes Association. Mitos sobre la diabetes. 2015 [citado 4 dic 2017]
  8. Diabetes Australia. Type 2 diabetes.  2017 [citado 4 dic 2017]
  9. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre la diabetes: resumen de orientación. 2016 [citado 04 dic 2017].
  10. Carlos Crespo, Max Brosa, Aitana Soria-Juan, Alfonso Lopez-Alba, Noemí López-Martínez, Bernat Soria. Costes directos de la diabetes mellitus y de sus complicaciones en España (Estudio SECCAID: Spain estimated cost Ciberdem-Cabimer in Diabetes). Av Diabetol 2013;29:182-9 – DOI: 10.1016/j.avdiab.2013.07.007.
  11. Roberto Nuño-Solinís, Edurne Alonso-Morán, Jose M. Arteagoitia Axpe, Patxi Ezkurra Loiola, Juan F. Orueta, Sonia Gaztambide. Costes sanitarios de la población con diabetes mellitus tipo 2 en el País Vasco (España). Endocrinol Nutr 2016;63:543-50 – DOI: 10.1016/j.endonu.2016.08.003.
  12. Wright AK, Kontopantelis E, Emsley R, et al. Life expectancy and cause-specific mortality in type 2 diabetes: a population-based cohort study quantifying relationships in ethnic subgroups. Diabetes Care 2017;358:338-45.
  13. McCombie L, Leslie W, Taylor R, Kennon B, Sattar N, Lean MEJ. Beating type 2 diabetes into remission. BMJ. 2017 Sep 13;358:j4030. doi: 10.1136/bmj.j4030.
  14. Leslie WS, Ford I, Sattar N, Hollingsworth KG, Adamson A, Sniehotta FF et al. The Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT): protocol for a cluster randomised trial. BMC Fam Pract. 2016 Feb 16;17:20. doi: 10.1186/s12875-016-0406-2.
  15. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Nanni G et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6.
  16. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell function in association with decreased pancreas and liver triacylglycerol. Diabetologia. 2011 Oct;54(10):2506-14. doi: 10.1007/s00125-011-2204-7. Epub 2011 Junio 9.
  17. Steven S, Hollingsworth KG, Small PK, Woodcock SA, Pucci A, Aribisala B et al. Weight Loss Decreases Excess Pancreatic Triacylglycerol Specifically in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2016 Jan;39(1):158-65. doi: 10.2337/dc15-0750. Epub 2015 Dec 1.
  18. Marta Papponetti. Hiperinsulinemia (y resistencia a la insulina). IntraMed [Internet]. 2017 [citado 4 dic 2017].
  19. Catherine A.P Crofts, Caryn Zinn, Mark C Wheldon, Grant M Schofield. Hyperinsulinemia: A unifying theory of chronic disease? Diabesity 2015; 1(4): 34-43.
  20. Diabetes tipo 2. MedlinePlus [Internet] 2017 [citado 4 dic 2017].
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Pablo Padrón

Dietista y creador de RealFitness. Practico powerlifting y halterofilia y soy un apasionado del entrenamiento de fuerza, la nutrición y la salud. Entreno desde los 17 años, los primeros años caí en la mayoría de mitos del mundo del fitness, por ello, a principios de 2013 me decidí a crear esta web con la que yo mismo he podido aprender mucho mientras trato de ofrecer información de calidad con un enfoque científico.

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